*お名前 (漢字) *ナマエ (カナ) *生年月日 *メールアドレス *日中に連絡が取れる電話番号 郵便番号 都道府県 市区町村 住所 ---------------緊急連絡先--------------- 緊急連先氏名 続柄 緊急連絡先 -----------------ツアー申し込み---------------- 申込みプログラム --お選びください--ファンダイビングリゾートツアーアドバンス講習OWD海洋1日目OWD海洋２日目OWD海洋宿泊コースレスキューリフレッシュダイビング体験ダイビング ツアーの行き先 例：日帰り ・大瀬崎2ビーチ など ツアー参加日~ 指導団体 例：SNSI ・PADIなど C-カードランク 例：SD・OWD・AOWD・RS など・・・ 経験総本数 本 ボート経験本数 本 最終ダイブ日 器材保管について ショップ保管なし 返信について メール希望LINE希望電話希望返信は不要 集合場所 ショップJR稲沢駅現地集合 ---------------レンタル器材--------------- マスク＆スノーケル￥1,000フィン￥1,000ブーツ￥500ウエットスーツ￥2,000DRYスーツ￥5,000BC￥2,500レギュレーター￥2,500ダイブコンピューター￥3,000オモリ￥500アンクル￥500 ---------------健康チェック--------------- 現在、医師により病気等何らかの理由で通常の運動を止められています。現在、医師の元へ通院しています。てんかん症の既往があります。糖尿病（インシュリン投与）の既往があります。高血圧の治療を受けています。心臓のコンディションが良くありません。（狭心症・心臓発作・その他心臓・血管等の疾患等）呼吸器系のトラブルがあります。（喘息・気管支炎・肺気腫・自然気胸・肺結核等）妊娠中です。閉所恐怖症です。健康に問題ありません。 メッセージ本文 上記を確認してチェックをして下さい Δ